申请人信息(二选一)

公民

*姓    名

工作单位

*证件名称

*证件号码

*联系电话

传    真

*通信地址和邮编

电子邮箱

法人 /

其它组织

*名    称

*统一社会信用代码

*法人代表

*联系人姓名

*联系电话

传    真

*通信地址和邮编

联系人电子邮箱

申请信息情况

＊所需信息的内容描述（名称、文号或便于税务机关查询的其他特征性描述；仅限填写一项具体政府信息。）

*政府信息的获取方式

（单选）

  □ 邮寄

  □ 在线平台答复

  □ 当面领取/现场查阅

      申请人签名或者盖章：                         填表时间：